(verpd) Gesetzlich Krankenversicherte haben keinen Anspruch auf Medikamente, die aufgrund einer negativen Bewertung durch die für Arzneimittelsicherheit zuständige Behörde für die betreffende Indikation keine Zulassung erhalten haben. Das gilt auch für den Einsatz bei regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheiten. So entschied das Bundessozialgericht in einem jüngst getroffenen Urteil (B 1 KR 35/21 R).

Ein Mann leidet an einer genetisch bedingten, fortschreitenden und typischerweise im frühen Erwachsenenalter tödlich verlaufenden Erkrankung. Er ist seit 2015 gehunfähig.

Der Antrag des Mannes auf Kostenübernahme für ein Medikament namens Translarna wurde von seiner Krankenkasse, einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung, abgelehnt. Dieses Arzneimittel sei nur für gehfähige Patienten zugelassen, hieß es vonseiten der Krankenkasse.

Anträge des Herstellers, die Zulassung auf nicht mehr gehfähige Patienten zu erweitern, hätten wegen negativer Bewertungen durch die Europäische Arzneimittelagentur keinen Erfolg gehabt.

Erfolgreiche Revision der Krankenkasse

Mit seiner daraufhin eingereichten Klage hatte der Patient sowohl beim Sozialgericht Mainz als auch bei dem in Berufung mit dem Fall befassten Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Erfolg. Beide Gerichte verurteilten seine Krankenkasse dazu, den Patienten mit dem Medikament zu versorgen.

Das wollte die Krankenkasse nicht akzeptieren. Sie legte daher Revision beim Bundessozialgericht ein. Das hielt seine ablehnende Haltung für gerechtfertigt.

Zum Schutz der Patienten

Die Richter stellten zwar nicht in Abrede, dass Versicherte, die sich wegen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung in einer notstandähnlichen Situation befinden, unter erleichterten Voraussetzungen einen Anspruch auf die Versorgung mit Arzneimitteln haben, deren Wirksamkeit medizinisch noch nicht vollständig belegt ist.

Dazu sei es aber erforderlich, dass eine nicht ganz entfernte Aussicht auf Heilung oder positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe.

Von einer derartigen Erfolgsaussicht könne jedoch nicht ausgegangen werden, wenn die Arzneimittelbehörde die vom Hersteller vorgelegten Unterlagen im Zulassungsverfahren inhaltlich geprüft, aber negativ bewertet habe. „Denn die Arzneimittelzulassung muss die Patienten gerade auch bei schweren Erkrankungen vor unkalkulierbaren Risiken schützen“, so das Bundessozialgericht.

Ablehnung zu Recht

Das Zulassungsverfahren biete aufgrund der hohen fachlichen Expertise der Arzneimittelbehörden eine besonders hohe Gewähr für Wissenschaftlichkeit und Unabhängigkeit der Prüfung.

Dem und der Tatsache gedenkend, dass das von dem Kläger gewünschtes Medikament für seinen Fall nicht zugelassen worden sei, habe es seine Krankenkasse zu Recht abgelehnt, ihn mit dem Arzneimittel zu versorgen.